女性は閉経について誤解されている

ほてり、不眠、性交痛：更年期障害の最悪の症状のいくつかに対しては、確立された治療法があります。なぜもっと多くの女性がそれを提供しないのでしょうか？

クレジット...ニューヨーク・タイムズのマルタ・ブルー

による支援

友達にストーリーを送信する

定期購読者にはギフト記事が 10 件あります毎月与えること。あなたが共有したものは誰でも読むことができます。

スーザン・ドミナス著

オーディオジャーナリズムやストーリーテリングをさらに知りたい場合は、ニュース購読者が利用できる新しい iOS アプリである New York Times Audio をダウンロードしてください。

ニューヨークタイムズなどの出版物から音声記事をさらに聞くには、iPhone または Android 用の Audm をダウンロードしてください。

ここ2、3年、私の友人の多く（主に50代前半の女性）が、予期せぬ苦しみに陥っていることに気づきました。彼らの苦しみの原因は共通していましたが、それが閉経であることを知っていても、それに対して何をすべきかを理解するのは容易ではありませんでした。

彼らが経験した症状は多様で、煩わしかった。毎晩数時間の睡眠を失い、気分やエネルギー、親やパートナーに必要な善意の膨大な資源を削ぐ混乱が生じた人もいます。ある友人は、仕事を休まなければならないほど大量の月経出血が1週間続きました。別の友人は、1日に10回ものほてりに悩まされていました。 3人目は、初めての怒りの激しさにとても悩まされ、12歳の息子を座らせて、気分が優れないこと、更年期障害と呼ばれるものがあり、自分が経験していることを説明しました。それ。別の人は、まるでゆっくりと石灰化しているかのように、皮膚、爪、喉、さらには目にまで広がる乾燥を感じた。

そして昨年、私は同じ過渡期に達しました。専門的には、これは閉経周辺期として知られており、女性の生殖周期が最終段階に達し、不安定な状態になる最後の生理に至る生物学的に混沌とした段階です。この変化は平均して4年続き、通常、女性が40代後半に達すると始まり、その時点で卵巣の卵子を作る嚢の数が急激に減少し始める。これに応じて、エストロゲンやプロゲステロンなどの一部のホルモンが不規則に上昇したり低下したりし、通常の信号伝達システムが機能しなくなる。この期間中、女性の生理は通常よりもはるかに重くなったり、軽くなったりすることがあります。重要な化学伝達物質であるエストロゲンのレベルが低下傾向にあるため、女性は重度のうつ病症状のリスクが高くなります。骨量の減少が加速します。アルツハイマー病の遺伝的リスクを持つ女性では、この時期に最初のプラークが脳内に形成されると考えられています。女性は、腹部の脂肪細胞が生成するエストロゲンを体が保持しようと奮闘するため、体重が急速に増加したり、体重が中央部に移動したりすることがよくあります。かつてガスで動いていた機械が太陽エネルギーに適応しようとして、回避策を見つけようとしているのと同じように、体は一時的な調整、さらには再発明の状態にあります。

月経が一度に何ヶ月も消え、その後何の説明もなく戻ってきたため、自分が閉経周辺期であることはわかっていました。各生理前の数週間、私は腹部に極度の不快感を経験したため、成長し続ける嚢胞がないか確認するために超音波検査を受けに行きました。時々、夜中にほてりで目が覚めて、早朝に猛烈な生活を始めるような不安な考えに直接駆り立てられました。さらに悲惨だったのは、私の記憶が悪くなったことだった。私は自分が言った言葉をすぐに永遠に頭が真っ白になり、慢性的に言葉や名前を手探りしていた。その症状は、私の親しい人々がそれについてコメントしたほど明らかだった。。私は、比較的若くして辞めた、尊敬していた作家との会話のことが頭から離れませんでした。小さなパーティーで、私は彼女にその理由を尋ねました。「更年期障害」と彼女はためらうことなく私に言いました。「言葉が思いつかなかった。」

最近の医師の診察に関する私の友人たちの報告によると、これらの症状に対して明確な治療法はないことが示唆されていました。友人の一人が、ほてりのせいで毎晩一度目が覚めると話したとき、担当の婦人科医は、それは話す価値のない話だと一蹴した。私の同僚はほてりの軽減を求めて蜂花粉抽出物を処方されましたが、彼女はそれを忠実に服用しましたが、効果はありませんでした。性欲の低下と膣の乾燥について懸念を表明した別の友人は、婦人科医がその両方について話すことに抵抗を感じていたと言うことができました。（「ちょっと思ったんですけど、あなたは膣の医者じゃないの？」と彼女は言いました。「私はそれをセックスに使っているんです！」）

彼らの医師たちの反応をきっかけに、私はある思考実験を考えるようになりました。それは、まったく独創的ではないものの、それでも印象的なものでした。男性人口のかなりの部分が、汗だくで真夜中に定期的に目覚めるようになり、この問題が数年間続いたと想像してみてください。それらの男性たちが、疲れきって士気が低下し、よろめきながら仕事に向かい、会議中に頻繁にジャケットやパーカーを脱ぎ捨て、窓際で空気を吸い込んでいたのを想像してみてください。彼らの多くが突然セックスに痛みを感じ、新たに尿路感染症にかかりやすくなり、陰茎が乾燥して過敏になり、医師が言うところの「萎縮」の兆候さえ見られたと想像してみてください。想像してみてください。医師の多くは、これらの症状に対処する方法についてほとんど、あるいはまったく訓練を受けていませんでした。そして、この問題が話題になると、それが十分な慰めであるかのように、このプロセスは自然なことであると患者を安心させることがありました。

ここで、医師が見落としがちなこれらすべての症状に対する治療法があったと想像してください。このシナリオはありそうにないように思えますが、それでも女性の更年期ケアについて憂鬱なほど正確に描かれています。ほとんど知られていないが、ほてりや睡眠障害、場合によってはうつ病や関節の痛みを軽減する更年期ホルモン療法として知られる治療法がある。糖尿病のリスクを軽減し、骨粗鬆症を防ぎます。また、閉経後の女性のほぼ半数が罹患している、尿路感染症や性交痛などの一連の症状である更年期性泌尿器症候群の予防と治療にも役立ちます。

更年期ホルモン療法は、かつて米国で最も一般的に処方されていた治療法でした。 1990年代後半には、年間約1,500万人の女性がこの薬の処方を受けていました。しかし2002年、ある研究結果が、その設計が不完全ではあったものの、ホルモン療法とあらゆる年齢の女性の健康リスクの上昇との間に関連性があることを発見した。パニックが始まった。 1年で処方箋の数は激減した。確かに、深刻な不快感を和らげるために人々が服用する多くの薬と同様に、ホルモン療法にはリスクが伴いますが、2002 年以降の数十の研究は、ほてりに悩まされている 60 歳未満の健康な女性にとって、ホルモン療法の利点が効果を上回るという安心感をもたらしました。リスク。しかし、この治療法の評判は完全には回復しておらず、その影響は広範囲に及んでいます。過去 20 年間に不必要に耐えられた膨大な数の屈辱を考えるのはつらいことです。トイレに行く恥ずかしい思い、貴重な睡眠の喪失、もう手が届かないと思われた昇進、入社早々のびしょ濡れのシーツの交換などです。朝、女性の日々を暗幕のように覆い尽くした憂鬱。

女性の約85％が更年期障害の症状を経験しています。ピッツバーグ大学の精神医学教授で更年期障害を研究するレベッカ・サーストンは、一般に閉経期の女性は十分なサービスを受けてこなかったと考えているが、これは医学の大きな盲点の一つだと彼女は考えている見落としだ。「これは、私たちが女性の苦しみに対して高い文化的寛容性を持っていることを示唆しています」とサーストンは言う。「それは重要視されていない。」

女性にとって利用可能な唯一の最良の選択肢であるホルモン療法でさえ、科学に追いつくための医療文化の課題を反映した歴史を持っています。それはまた、女性の生活を改善する機会の損失を意味します。

「女性なら誰でも持っている中年期に彼女に降りかかる化学的去勢に対抗するのは権利であり、実際義務である」と婦人科医のロバート・ウィルソンは1966年に書いた。米国食品医薬品局は1942年に最初のホルモン療法薬を承認したが、ウィルソンの大ヒット本は、「フェミニン・フォーエバー」は、女性とホルモン療法の厄介な関係の始まりである、一種の歴史的ランドマークと考えることができます。この本は、性的快楽を女性の優先事項として認識したという点で、当時としては大胆でした。しかし、それはまた、老化した女性の体に対するあからさまな軽蔑と、男性の欲望に応えるためにホルモンを売り込むこと：ホルモン剤を服用している女性は性的に「より寛大」になり、「より暮らしやすい」だろうし、浮気する可能性も低くなるだろう。その出版物によれば、妊娠した馬の尿から抽出されたエストロゲンの混合物であるプレマリンは、米国で5番目に多く処方されている薬だった（数十年後、ウィルソンがプレマリンを販売した製薬会社から資金提供を受けていたことが明らかになった）。

1975 年、驚くべき研究により、この薬の人気の高まりが止まりました。エストロゲンを摂取した閉経期の女性は、子宮内膜がんのリスクが大幅に増加しました。処方箋は減ったものの、研究者らはすぐに、子宮内膜の細胞の成長を阻害するホルモンであるプロゲステロンを処方すれば、リスクの増加をほとんど排除できることに気づいた。ホルモン剤を服用する女性の数は再び増加し始め、特にエストロゲンが女性を心血管疾患から守ると信じる医師の数が増えたため、その後20年間にわたって増加し続けました。女性の心臓の健康状態は、閉経を迎えるまでは男性よりも優れていることが知られており、閉経を迎えると、心血管疾患のリスクが急速に高まり、同年齢の男性のリスクと一致するようになりました。 1991年、4万8000人の閉経後看護師を対象とした観察研究では、ホルモン剤を服用した看護師は服用しなかった看護師に比べて心臓病のリスクが50パーセント低いことが判明した。同年、諮問委員会はFDAに対し、「事実上すべての」閉経期女性がホルモン療法の対象となる可能性があると示唆した。「私が研究を始めたとき、エストロゲンは水の中にあるべきだというスライドがありました」と、更年期障害と気分障害を研究するハーバード大学医学部の精神医学教授ハディーン・ジョフィーは思い出す。「私たちはそれがフッ化物のようなものだと考えていました。」

ホルモン療法に対するフェミニストの見方はさまざまでした。女性が自分の体をコントロールする方法としてそれを認識する人もいました。他の人は、それを自然のプロセスの不必要な医療化、女性を性的に利用可能にし、従来の魅力を維持するために設計された余分な製品であると見なしました。多くの人にとって、問題はその安全性にありました。ホルモン療法は1960年代に十分な研究もなくすでに女性に積極的に宣伝されており、多くの女性の健康擁護者は歴史は繰り返されると信じていました。その健康上の利点を裏付ける研究は観察研究から得られたものであり、これは被験者がその薬またはプラセボに無作為に割り当てられたわけではないことを意味します。そのため、より健康な女性がホルモンを選択しているのか、それともホルモンが女性をより健康にしているのかを知ることが難しくなりました。女性の健康擁護団体は、フェミニストのパトリシア・シュローダー議員の支援を受けて、ホルモンが女性の心血管の健康を改善するかどうかをきっぱりと判断するため、長期にわたる無作為化対照試験を実施するよう国立衛生研究所に求めた。

1991年、NIH所長に就任した初の女性であるバーナディン・ヒーリーは、ウィメンズ・ヘルス・イニシアチブを開始した。このイニシアチブは、女性のみを対象とした史上最大の無作為化臨床試験であり、16万人の閉経後の女性の健康転帰を研究しており、その中には2000年以上の女性もいる。 15年間のコース。研究の 1 つの側面であるホルモン試験だけでも、最終的には 2 億 6,000 万ドルの費用がかかることになります。このホルモン剤の治験は約8年間続くと予想されていたが、2002年6月、女性にエストロゲンとプロゲステロンの合成型であるプロゲスチンを組み合わせて投与する治験の1部門が途中で中止されたという噂が広まり始めた。心臓の健康に対するホルモンの効果に大きな期待を寄せていた生殖内分泌学者のナネット・サントロさんは、なぜ研究が中止されたのか知りたくてほとんど眠れなかったと語った。「私は夫を夜中に何度も起こして『どう思う？』と言い続けました」と彼女は振り返る。残念ながら、検眼医である彼女の夫は、状況をほとんど解明できませんでした。

サントロは長く待つ必要はなかった。 7月9日、ウィメンズ・ヘルス・イニシアチブの運営委員会はワシントンのナショナル・プレス・クラブの宴会場で大規模な記者会見を開催し、結果が医師らに公開される1週間前に研究の中止とその結果の両方を発表した。と解釈します。 WHI所長代理を務めた疫学者のジャック・ロスー氏は集まった報道陣に対し、この研究ではホルモン療法の副作用と利点の両方が判明したが、「悪影響のほうが利点を上回り、数が多い」と述べた。ロスー氏によると、この試験では、多くの人が期待していたように、ホルモン剤の摂取が女性を心臓病から守るという結果は得られなかったという。それどころか、ホルモン療法により、心臓イベント、脳卒中、血栓のリスクがわずかながら統計的に有意に増加し、乳がんのリスクも増加することがわかりました。同氏は、乳がんのリスク増加は「非常に小さい」、より正確に言えば、女性一人当たり「年間1パーセントの10分の1未満」であると述べた。

次に起こったのは、コミュニケーション不足の練習であり、今後数十年に渡って深刻な影響を与えることになります。その後数週間にわたって、研究者やニュースアンカーはパニックを引き起こす方法でデータを提示しました。「トゥデイ」番組で、アン・カリーはWHIの主任研究員の一人である疫学者シルビア・ワッサータイル・スモラーに「何が倫理的に研究の継続を不可能にしたのか？」とインタビューした。カリーは彼女に尋ねた。 Wassertheil-Smoller氏は、「そうですね、安全性を考慮すると、乳がんのリスクが過剰であることがわかりました。」と答えました。カリーはいくつかの驚くべき数字を発表した：「そして、ここで非常に具体的に言うと、実際に心臓病のリスクが 29 パーセント増加したことがわかりました。脳卒中のリスクは 41 パーセント増加しました。血栓のリスクは 2 倍になりました。浸潤性乳がんのリスク26パーセント増加しました。」

これらの統計はすべて正確でしたが、一般の聴衆にとっては解釈が難しく、必然的に適切以上に憂慮すべきものに聞こえました。たとえば、乳がんのリスクの増加は次のように表すこともできます。50 歳から 60 歳までの女性の乳がんのリスクは約 2.33 パーセントです。そのリスクが 26% 増加するということは、リスクが 2.94% に上昇することを意味します。（対照的に、喫煙はがんのリスクを 2,600 パーセント増加させます。）これを別の考え方で考えると、ホルモン剤を服用する女性 10,000 人ごとに、さらに 8 人が乳がんを発症することになります。 2018年の著書『エストロゲンの問題』の共著者であるアヴラム・ブルーミング氏は、そのリスクやその他のリスクを文脈に含めることの重要性を強調した。「エストロゲンを摂取している閉経後の女性には肺塞栓症のリスクが報告されています」とブルーミング氏は言う。「しかし、『リスク』とは何でしょうか? 塞栓症のリスクは、経口避妊薬を服用している場合や妊娠している場合のリスクと似ています。」

研究自体は、後に大きな欠陥とみなされることを考慮して設計されました。 WHIの研究者らは、何人の女性が最終的に脳卒中、心臓発作、がんを患ったかという健康上の転帰を測定できるようにしたいと考えていたが、これらの病気は女性が70代か80代になるまで現れない可能性がある。この研究はわずか8年半しか実施されない予定だった。そこで彼らは、参加者をすでに60歳以上の女性に重点を置いた。この選択は、より健康で更年期障害の症状が多い傾向にある50代女性が研究で過小評価されていることを意味した。記者会見でロスー氏は冒頭、この研究結果には「幅広い適用性がある」と述べ、この試験では年齢によるリスクの違いは見られなかったことを強調した。研究者たちがそれがどれほど間違っているかを理解するまでに何年もかかりました。

「Today」のコーナーは、女性たちから医師へのパニックに陥った電話の猛攻撃を引き起こしたいくつかのメディアの瞬間の 1 つにすぎませんでした。現役の産婦人科医であり、イェール大学医学部の臨床教授でもあるメアリー・ジェーン・ミンキンさんは、欲求不満で脳卒中になったと私に語った。たとえ安心させることが適切であるとしても（彼女はそう思うようになった）、研究結果がまだ公表されていないため、彼女は患者を安心させることができなかった。「ジョン・ケネディが撃たれたとき、自分がどこにいたのか覚えています」とミンキンさんは言う。「9/11のときに自分がどこにいたのか覚えています。そして、WHIの調査結果が出たときもどこにいたのか覚えています。その日は、人生で前にも後にも受けたことのないほど多くの電話を受けました。」彼女は、「トゥデイ」のインタビューの日に少なくとも 50 人の患者と話をしたと信じているが、他の無数の患者がわざわざ電話をかけず、単に一晩でホルモン療法を中止したことも知っている。

半年以内にホルモン療法の保険金請求は 30 パーセント減少し、2009 年までには 70 パーセント以上減少しました。ブリガム・アンド・ウィメンズ病院の予防医学部門の責任者で、この研究の主任研究員の一人であるジョアン・マンソン氏は、今回の影響を「私がこれまで見た中で最も劇的な臨床医学の大変化」と表現した。ニューズウィーク誌はこの反応を「パニックに近い」と特徴づけた。当時定着し、それ以来ずっと続いているメッセージは、「ホルモン療法は女性にとって危険である」という警告の棍棒となった研究に対する歪んだ理解でした。

全体像ホルモン療法の効果は、はるかに微妙で安心できるものであることが現在では知られています。メイヨークリニック女性健康センター所長のステファニー・ファビオン氏に患者たちがホルモンが危険だと聞いたと話すと、彼女はかなり一貫した反応を示す。「ため息が出た」とファビオンは私に言った。彼女は、重大な解明をしなければならないことを知っています。

更年期障害の専門家団体である北米閉経学会（NAMS）のメディカルディレクターでもあるファビオン氏は、通常、患者から最初に尋ねられる質問は乳がんのリスクについてだと言う。彼女の説明によると、WHIの試験では、エストロゲンとプロゲスチンを組み合わせて投与された女性は、ホルモン投与を5年続けて初めてリスクの増加が見られ、20年経っても、これらのホルモンを投与された女性の死亡率はそれよりも高くなかったという。コントロールグループの。（一部の研究者は、ホルモン療法の新しい処方により乳がんのリスクが軽減されるのではないかと期待しています。昨年発表されたある主要な観察研究ではそのことが示唆されていますが、その研究は決定的なものではありません。）

過去 20 年間の研究から得られた最大の教訓は、年齢が重要であるということです。45 歳未満で早期閉経を迎える女性には、ホルモン療法が推奨されます。なぜなら、45 歳までにホルモン投与を受けないと骨粗鬆症のリスクが高まるからです。典型的な閉経年齢。 50代の健康な女性の場合、血栓や脳卒中などの生命を脅かす出来事はまれであるため、ホルモン療法によるリスクの増加も非常に低いです。マンソン氏がロスー氏とともにWHIの調査結果を再分析したところ、治験に参加した60歳未満の女性には心臓病のリスクが上昇していないことが判明した。

しかし、この研究結果は、60歳を過ぎてホルモン療法を開始した女性のリスクがより高いことを明らかにした。マンソンの分析では、女性が60歳以降にホルモン療法を開始した場合、冠状動脈性心疾患のリスクがわずかに上昇し、60歳以降に開始した場合はリスクが大幅に上昇したことが判明した。研究者らは、ホルモンが特定の範囲内で最も効果を発揮し、まだ健全なシステムの健全性を永続させる可能性があるが、すでに衰退しているシステムの損傷を加速させる可能性があると仮説を立てた。（50代で始めて60代まで継続し続ける女性を追跡した研究はまだありません。）

研究者たちは現在、ホルモン療法の利点についてもよりよく理解しています。 WHI の調査結果が発表された時点でさえ、データはホルモン療法による少なくとも 1 つの明らかな改善を示していました。それは、女性の骨折が 24 パーセント減少したということです。それ以来、他の前向きな結果も生まれています。たとえば、ホルモン剤を服用した女性では、プラセボを服用した女性に比べて糖尿病の発症率が20パーセント低いことが判明しました。 WHI試験では、子宮摘出を受けた女性（60歳までにアメリカ人女性の30％）に、子宮内膜がんを防ぐためにプロゲステロンを必要としないため、エストロゲンのみを投与したところ、そのグループの乳がん発生率はプラセボグループよりも低かった。「それにもかかわらず、」ブルーミングとその共著者キャロル・タブリスは、「エストロゲンの問題」の中で、「エストロゲンの利点について女性を安心させるために召集されたNIHの記者会見をまだ見ていない」と書いている。それを満たさないと、不実表示や恐怖が存続することになる、と彼らは主張する。

50代の女性に対するホルモン療法に関する肯定的な報告は、2003年にはすでに発表され始めており、その勢いは決して衰えることはありません。しかし、暴露は少しずつ行われ、WHIの記者会見ほど露出や勢いを増した記事は一つもなかった。 2016年、マンソンはニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌の記事でこの問題の修正を試み、WHIの調査結果は40代と50代の女性に関するものであるとして明確な軌道修正を発表した。その論文を発表して以来、態度は変わったと彼女は感じているが、その変化は遅すぎる。マンソン氏は頻繁に報道陣に向けて講演しており、数年が経つにつれて、リスクが最初に提示されたほど憂慮すべきものではなかったことを示唆するデータが蓄積されていくにつれ、彼女のパブリックコメントで不満が増大しているのがほぼわかるようになる。「適切な候補者である女性は、症状の治療のためのホルモン療法を拒否されています」と彼女は最近のインタビューで私に語った。彼女は、被験者の平均年齢が63歳で、リスク評価が主に70代の女性によって行われた研究に基づいて、一部の医師が50代の女性に救済を提供していないことにがっかりした。「私たちが話しているのは、文字通りホルモンの処方に消極的な何万人もの臨床医のことです。」

新しい情報があっても、医師たちは依然として困難な立場に置かれています。彼らがWHIに頼れば、ゴールドスタンダード試験の恩恵を受けることになるが、その試験は主に高齢の女性に焦点を当てており、現在最も頻繁に処方されているホルモンとは異なる高用量および異なる配合のホルモンに依存していた。新しい処方は、女性の体内の自然なホルモンをより厳密に模倣しています。新しい投与方法もあります。錠剤ではなく経皮パッチを介してホルモンを投与すると、薬が肝臓を迂回できるため、血栓のリスクが排除されるようです。しかし、新しい選択肢の安全性を裏付ける研究は観察的なものです。それらは長期にわたる無作為化比較試験では研究されていません。

NAMS ガイドラインでは、医師は各患者の個人的な病歴と危険因子に基づいてホルモン療法を推奨する必要があると強調しています。 60歳未満、または閉経後10年以内の女性の多くは、すでに肥満、高血圧、糖尿病、高コレステロールの管理に努めているため、慢性疾患のベースラインリスクがすでに高まっています。それでも、ファビオン氏は「絶対的な禁忌を持っている女性はほとんどいない」と述べ、女性にとってホルモンは対象外になることを意味する。ホルモン使用によるリスクが最も高いのは、すでに心臓発作、乳がん、脳卒中、血栓を患っている女性、または重大な健康上の問題を抱えている女性です。「他の人にとっても、決定は症状の重症度だけでなく、個人の好みやリスク許容度のレベルにも関係します」とファビオン氏は言う。

高リスクの女性の場合、他の救済策が存在します。選択的セロトニン再取り込み阻害剤パロキセチンは、ほてりの軽減に承認されていますが、ホルモン療法ほど効果的ではありません。認知行動療法は、ほてりに悩まされている女性を助けることも示されています。更年期障害の治療に携わる医師らは、今月承認予定の薬剤についてFDAの審査を待っている。この薬剤は、ほてりの誘発に関与すると考えられるニューロン複合体を標的とする非ホルモン剤である。

これらのさまざまな治療のリスクと利点についての会話には、健康保険が通常支払う定期的な診察時間の 15 分よりも長い時間がかかることがよくあります。「もし私が自分の教授でなかったら、出産や体外受精など、もっと儲かる仕事をしなかったことを理由に呼び出されるでしょう」と、現在コロラド大学産婦人科学部長を務めるサントロ氏は言う。医学博士であり、更年期女性の複雑な症例を頻繁に担当しています。「一般的に家庭医学はこの問題に対処したがりません。ホルモン療法のリスクと利点について誰かと45分間も話し合いたい人がいるでしょうか?それは微妙で複雑だからです。」そうした会話の中には、ホルモンが万能薬ではないという説明が含まれる場合もあります。「女性たちがやって来て、アンチエイジングや一般的な予防のためにホルモン剤を飲んでいる、あるいはホルモン剤を服用すると閉経前の状態に戻るだろうという漠然とした感覚があるからと私に言うと、彼女たちはほてりすらありません。」と私は言います。 , 「ホルモン療法は若返りの泉ではないので、その目的で使用すべきではありません」とファビオン氏は言う。

たとえそうしたいと思っても、これらの複雑な賛否両論を分析する能力を備えていない医師が多すぎます。 WHIに対抗して、医学部は更年期教育をすぐに放棄した。「安全で効果的と考えられる治療法はなかったので、彼らは教えることは何もないと判断したのです」とイェール大学産婦人科医のミンキン氏は言う。現役の婦人科医の約半数は50歳未満である。つまり、彼らはWHI試験の発表後に研修を始めており、更年期障害について有意義な教育を受けていない可能性がある。ニューヨークで開業する60歳の婦人科医、オードリー・バックスボーム氏は、「私の若いパートナーが更年期障害の症状のある患者を診ると、私を紹介してくれるのです」と話す。バックスバウム氏は、50歳以上の多くの医師と同様に、WHIの前に更年期ホルモン療法を処方し、決してやめなかった。

世界人口の半数に影響を与える人生の段階における教育は、医学部では依然として大きく無視されている。全国の住民を対象に行われた2017年の調査では、20％が更年期障害に関する講義を一度も聞いたことがなく、回答者の3分の1は、症状のある女性には、たとえ症状がなかったとしてもホルモン療法を処方しないと答えたことが判明した。そうするリスクを高める明確な病状。「数年前、娘が公務員試験の勉強をしていたとき、私は娘にクイズを出していました。誰が黒板の問題を書いても、答えは決して『ホルモン剤を与えろ』というものではありませんでした」とサントロ氏は言う。近年、いくつかの進歩が見られました。ペンシルバニア大学は更年期障害クリニックを設立し、ジョンズ・ホプキンス大学は現在、住民に教室での指導と実地体験を提供しています。しかし、婦人科の分野には、おそらく今後数十年にわたって、助けを必要とする閉経期の女性に指導を提供する準備ができていないまま医学部を卒業した医師が多数存在することになるだろう。

知りませんでしたこれらすべては私が婦人科医に行ったときのことです。私は友人から聞いたことだけを知っていて、ホルモン療法が選択肢であることを知っていました。この婦人科医との面談は私にとって 2 回目でしたが、この女性はシックで、プロフェッショナルで、少し急いでいるという印象を受けました。彼女は大規模な医療グループの一員なので、それは当然のことでしたが、考えさせられるようなタイプの女性でした。電話ツリーをもう一度ナビゲートするよりも、自分を悩ませているもので死んだほうがマシです。会議のペースが速く、アイコンタクトがそれほど頻繁ではなかったので、私は懸念を話す前に躊躇しました。彼らは泣き言を言っていて、不適切であるとさえ感じました。しかし、私は続けました。私はほてりがあると彼女に話しました。常にではありませんが、十分に気になるほどでした。他にも懸念事項はありましたが、メモリの問題が最も私を悩ませていたため、次にそれを取り上げました。「しかし、それは単に正常な老化である可能性もあります」と彼女は言う。彼女は立ち止まり、疑わしい視線を私の方向に向けました。「私たちは重大な症状に対してのみホルモンを処方します」と彼女は私に言いました。私は拒絶されたように感じ、会話があまりにも早く終わってしまったように見えて驚いて、自分自身を見直していました。結局のところ、私の症状は「重大」だったのでしょうか？誰の定義によるのでしょうか？

NAMSガイドラインは、「厄介な」ほてりを抱える60歳未満の女性にとって、ホルモン療法の利点がリスクを上回り、禁忌はないことを示唆している。（処方箋なしで）診察室を出るとき、私は自分の症状が、たとえどんなに小さくても、さらなるリスクを負うほど私を悩ませているかどうかについて、多くの時間を費やして考えました。一方で、私は健康的な体重で活動的で、心血管疾患のリスクは比較的低かったです。その一方で、家族歴やその他の要因により、私は多くの同年代の同僚よりも乳がんのリスクが高かったのです。私は、ホルモン療法の約束とリスク、私たちの知識に残されたギャップ、そして、非論理的ではありますが、新しく無期限に続く治療法に着手することへの私自身の嫌悪感の間で板挟みになっていると感じました。

閉経期は、女性が望まない妊娠を強いられるリスクからようやく解放され、自分の体を最大限にコントロールできると感じる時期かもしれません。しかし、多くの女性にとって、更年期障害は、法律や宗教のせいではなく、私たちと医師の知識不足のせいで、自分の体をコントロールするための新たな闘いとなっています。閉経は人生の新たな段階をもたらすだけでなく、混乱状態も伴います。私たちが経験を積んだと感じる権利がある時代に、女性は自分自身の問題の解決を担当する新米、あるいはもっと悪いことに医療探偵の役割を押し付けられています。

私が知っている最も機知に富んだ女性たち、つまり何かを急いでうまく終わらせたいときに電話をかけるような女性たちでさえ、人生のこの段階では「当惑している」と語っています。最近の全国世論調査によると、更年期女性の35％が4つ以上の症状を経験したと報告したが、症状を医師に相談したと回答したのは44％のみだった。女性はこうした会話を始めるのが気まずいと感じることが多く、自分の症状が更年期障害であると認識できないこともあります。ジョージタウン大学の性的健康の専門家で泌尿器科の臨床助教授であるレイチェル・ルービン氏は、「更年期障害は宇宙史上最悪のPRキャンペーンとなっている。なぜなら更年期障害はほてりや寝汗だけではないからだ」と語る。「56歳の女性が私のところに来て、『そうそう、私にはほてりや寝汗はないけど、うつ病と骨粗鬆症と性欲の低下とセックスの痛みがある』と何度言われたことでしょう。 ? これらはすべて更年期障害の可能性があります。」ルービン氏によれば、理想的な世界では、より多くの婦人科医、内科医、泌尿器科医が中年患者のホルモン症状のリストを精査するようになるだろう。彼らが自分たちで患者を育てる知識と手段を持っているかどうかを確認するのを待つのではないだろう。

WHI 試験では、乳がん、心臓病、脳卒中、血栓など、最も重篤で生命を脅かす転帰を測定しました。しかし、着実に髪が抜けていく女性、関節痛を抱えている女性、突然自分の匂いそのものが変わっていることに気づいた（それは良い方向ではない）、あるいは落ち込んでいたり、疲れきっていたりする女性の多くにとって、ホルモン剤を摂取することの最終的な利点は、日々の生活の質の向上を経験することは、たとえ60歳を超えても、ホルモン療法が伴うリスクの増加に直面する価値があるかもしれません。症状がそれほど深刻ではないがリスクが低い私のような女性にとってさえ、ホルモン療法は意味のあるものになる可能性があります。「すべての女性にホルモンが必要だと言っているわけではありません。でも、私はあなたの体とあなたの選択を強く信じています」とルービンは言う。

更年期に関する会話には、とりわけ、こうした選択をするのに役立つ言葉が欠けています。幸せな気持ちで母親になる女性もいますが、出産後に極度の不安や憂鬱に陥る女性もいます。産後うつ病という言葉があります。大きな混乱もなく毎月月経が起こる女性もいます。日常生活に支障をきたすような気分の変化を経験し、いわゆる月経前症候群（PMS）、またはより深刻な場合には月経前不快気分障害に苦しむ人もいます。女性のかなりの部分は閉経期に入っても全く症状を感じません。頭がぼんやりしたり、繰り返し起こるほてりや疲労感など、全身性の機能不全に近い状態に陥る人もいます。他の人は、自分が感じていることが気に入らないとわかるほど異なった感情を持っていますが、彼らはほとんど無力ではありません。更年期障害（その曖昧な用語）はあまりにも大きく、過度に決定されているため、混乱を引き起こし、特に話すのが難しくなります。

症状なしほてりよりも更年期障害と密接に関係しており、この現象はコメディの比喩に還元されることが多い。中年女性は顔に向けて扇風機を激しく振り、シャツに角氷を投げつけた。女性の 70 ～ 80% にほてりがありますが、ホットフラッシュは、経験している女性たちと同様に研究者にとっても謎に包まれています。これは、更年期障害の生物学について私たちがどれほど学ばなければならないかを反映しています。科学者たちは現在、ホットフラッシュが単なる症状なのか、それとも体の他の変化を引き起こすのかを解明しようとしている。

不思議なことに、女性が内側で轟いていると感じている焼けつくような熱は、深部体温の大幅な上昇には反映されていません。ほてりは視床下部で発生します。視床下部は、生殖周期において重要であり、サーモスタットとしても機能するエストロゲン受容体が豊富にある脳の領域です。エストロゲンが不足し、サーモスタットが不安定になった視床下部は、深部体温のわずかな上昇を熱すぎると誤認する可能性が高く、体を冷やそうと大量の発汗と広範囲にわたる血管の拡張を引き起こします。これにより、皮膚の温度も上昇します。このような失火を1日に1回経験する女性もいれば、10回以上経験する女性もおり、それぞれの失火は数秒から5分続きます。平均して、女性は7〜10年間それらを経験します。

ホットフラッシュが女性の健康にとって何を意味するのかは、ピッツバーグ大学女性生物行動健康研究所所長レベッカ・サーストンが答えようとしている主要な疑問の1つである。サーストンは、3,000人の女性からなる多様なコホートを22年間にわたって追跡調査した研究の主導に協力し、そのうちの約25パーセントが彼女がスーパーフラッシュと呼ぶタイプであることを発見した。彼女たちのほてりは、生理不順になるずっと前から始まり、女性たちはそれを何年も経験し続けた。ほとんどの女性にとって、ホットフラッシュはイライラするものの、長くは続かない不都合であるという考えを覆すものでした。サーストンが調査した5つの人種および民族グループのうち、黒人女性が最もホットフラッシュを経験し、最も煩わしいものとして感じ、最も長く耐えていることが判明した。人種に加えて、社会経済的地位の低さも女性のほてりの持続期間と関連しており、生活条件がたとえ数年後であっても体の更年期障害の管理に影響を与える可能性があることを示唆している。幼少期に虐待を経験した女性は、寝汗やほてりを報告する可能性が70％高かった。

それらの症状は、女性の生活の質への影響を超えた害を示唆している可能性もあるのでしょうか? 2016年、サーストン博士は、ほてりの回数が多い女性（少なくとも1日4回）は心血管疾患の兆候が多い傾向があることを示す研究をストローク誌に発表した。この関連性は、心血管リスクと肥満、または心血管リスクと高血圧との関連よりもさらに強かった。「因果関係があるのかどうか、あるいはどのような方向にあるのかは分かりません。さらなる研究が必要です。」とサーストン氏は警告する。サーストン氏は、ほてりによって身体的害が加速する女性もいるかもしれないし、そうでない女性もいるかもしれないと私に語った。少なくとも、重度で頻繁なほてりの報告は、医師が女性の心臓の健康状態をより詳しく調べるきっかけとなるはずだと彼女は言う。

サーストンが血管の健康に対するほてりの影響を調べようとしていたとき、イリノイ大学シカゴ校の精神医学教授ポーリン・マキは、ほてりと更年期障害における軽度の認知変化との関連性を確立していた。マキさんは、女性のほてりの回数と記憶力との間に明確な相関関係があることをすでに発見していた。マキとサーストンは、脳内のその関連性の物理的表現を検出できるだろうかと考えました。彼らは昨年10月に発表した研究に着手し、女性の睡眠中のほてりの回数と脳の小さな血管への損傷の兆候との間に強い相関関係があることを発見した。世界で最も強力な MRI 装置の 1 つを備えたピッツバーグの研究室で、サーストンは私に、白い点として表される小さな病変、つまりスキャン画像上に幽霊のような欠損がある脳の画像を見せてくれました。彼女によると、ホットフラッシュの回数が多い女性では、その数も配置も異なっていたという。しかし、ホットフラッシュが損傷を引き起こしているのか、それとも脳血管の変化がホットフラッシュを引き起こしているのか、彼女は言えなかった。

女性の約 20 パーセントは、閉経周辺期と閉経後の最初の数年間に、主に言語学習、新しい情報の獲得と統合の領域で認知機能の低下を経験します。しかし、その減少のメカニズムはさまざまです。エストロゲンレベルが低下すると、言語学習に関連する脳の領域が、その機能をサポートするために他の領域を動員すると考えられています。脳が新しい経路を形成しているこの移行期が、一部の女性が経験する認知力の低下の原因である可能性があります。ほとんどの場合、それは長く続かず、一時的な神経学的混乱です。ワイル・コーネル大学の神経学准教授で女性脳イニシアチブのディレクターであるリサ・モスコーニ氏によると、女性の灰白質（情報を処理する細胞）の体積も、ほとんどの女性で安定する前に縮小するようだという。彼女は、その移行期に脳が経験するプロセスを一種の「再構築」に例えています。しかし、サーストンとマキが発見した小さな脳病変は解決せず、残り、長年にわたって認知機能低下と認知症のリスク増加に少しずつ寄与している。

過去 15 年間に 4 件のランダム化対照試験で、エストロゲンの摂取が認知能力に影響を及ぼさないことが判明しました。しかし、これら 4 つの研究は、中等度から重度のほてりのある女性を特に対象としたものではないとマキ氏は指摘する。それが重要な要素である可能性があると彼女は考えています。エストロゲンでほてりを治療すれば、研究者らは認知機能の健康状態が改善される可能性があると理論づけています。マキ氏が中程度から重度のほてりを抱えていた約36人の女性を対象に実施したある小規模な試験では、グループの半数がほてりを軽減する一種の麻酔処置を受け、残りの半数はプラセボ治療を受けた。彼女は治療前と3か月後に両グループの認知機能を測定したところ、ほてりが改善するにつれて記憶力も改善したことが判明した。この試験は小規模だったが、「仮説が生み出された」と彼女は言う。

女性の寿命が延びることを考慮しても、アルツハイマー病は男性よりも女性の方が頻度が高く、脳の健康に関する多くの矛盾の1つであり、研究者らはエストロゲン、そしておそらくはホルモン療法が認知機能低下の経路において果たす役割について疑問を抱いている。。しかし、ホルモン療法とアルツハイマー病に関する研究は、これまでのところ結論が出ていないことが判明している。

ホルモンと脳に関する研究がどのようなものであれ、閉経後の女性に焦点を当てているため、認知機能が一時的に低下している間に閉経周辺期の女性がエストロゲンとプロゲステロンを摂取することで恩恵を受ける可能性があるかどうかは、現時点では知ることができないことを意味する。「閉経周辺期の女性に対するホルモン療法のランダム化試験はこれまでに一度も行われていません」とマキ氏は言う。「ひどいですよね？」

また、不明な点は、閉経期における認知変化のさまざまな現象、すなわち一時的な挫折の解消、遺伝的リスクの高い女性のアルツハイマー病への進行、小血管脳疾患のマーカーの発症がどのように相互作用し、あるいは反映するかである、とサーストン氏は言う。お互いに。「私たちは女性たちをそれほど長く追跡していないので、それを知ることはできません」とサーストン氏は言う。彼は更年期障害のケアは、「もっと研究が必要だ」という一つの重要な言葉で始まり、一つの重要な言葉で終わると信じている。

の中に情報の空白の中で、巨大な更年期ウェルネス産業が発展し、ファビオンがほとんどを「ローションとポーション」として片付ける製品が溢れています。しかし、ホルモン療法など、FDAが承認した治療法を提供する新たな企業も市場に参入してきた。 Midi Health は、一部の保険が適用されるホルモンを処方できる、更年期障害の訓練を受けた医師や看護師との仮想対面アクセスを提供しています。 Evernow や Alloy などの他のサイトでは、処方箋を患者に直接販売しています。 (マキは、Midi と Alloy の両方の医療諮問委員会の委員を務めています。)

Alloy の Web サイトでは、女性が自分の症状、家族、病歴に関する一連の質問に答えると、同社のアルゴリズムが処方箋を推奨します (または推奨しません)。処方医師はケースを検討し、テキストまたは電話で質問に答えます。女性が注文を完了することに決めた場合、処方箋が有効である限り、その処方医師にテキストでアクセスできます。

アロイはオンライン支援グループを開催しており、明らかにさまざまな社会経済的背景を持つ女性たちが、救済を見つけるのがどれほど難しかったか、今もどれほど苦しんでいるか、あるいは、当時遭遇した思いやりや配慮の欠如によって今でもどれほどトラウマを抱えているかなどを吐露することがよくある。つらい症状に対して助けを求めています。 7月のある電話で、中年女性が重度の膣の乾燥について訴えました。「歩いているときや、ただ運動しようとしているときは、とても苦痛でした」と彼女は語った。「動くだけでも痛い。」彼女は、泌尿生殖器症候群の非常にリスクの低い治療法である膣用エストラジオールクリームを買おうとしていた。彼女の小さな町ではそれが不足していると彼女は言いました。アロイに出会うまで、彼女は痛みを和らげるために抗菌クリームに頼っていました。

そのスペースは明らかに判断禁止ゾーンであり、女性たちがホルモン剤服用のリスクと利点について個人的にどう感じているかを話すことができる場所でした。ある会合で、ある女性はホルモン療法を受けており、閉経周辺期に「人生が変わった」と述べたが、自分と姉妹が同時に心配なマンモグラフィー検査を受けたと語った。彼女の妹は乳がんと診断され、リンパ節を切除されました。電話に出た女性は非定型過形成と診断された。これはがんではないが、女性を高いリスクにさらす前兆と考えられている。 NAMS ガイドラインでは、乳がんのリスクが高い女性に対するホルモン療法が禁忌であるとは示されておらず、決定は女性とその医師に委ねられています。「新しい産婦人科医とがんの医師は私にホルモン剤を投与してくれません」と女性は語った。彼女は代わりに Alloy からそれらを購入しました。「だから、私は目立たないんです。」

会議では、医師２人のアドバイスに反した女性の決断に疑問を呈する者はいなかった。私はこの件をファビオンに話しました。「彼女は医師たちに自分の話を聞いてもらえず、どこか別の病院に行かなければならないと感じていたように私には思えます」と彼女は言う。ファビオン氏は、特定の状況下では、リスクを十分に理解していながらひどい症状に苦しんでいる高リスクの女性が、ホルモン療法を選択するという合理的な決断を下す可能性があると語った。しかし、これらの決定には医療専門家との微妙な思慮深い会話が必要であり、アロイや他のオンラインプロバイダーがそれを可能にするように設定されているかどうか疑問に思ったと彼女は述べた。アロイ創設者の一人であるアン・フーレンウィダー氏は、支援グループの患者は処方箋を求める際に完全な病歴を明らかにしなかったと述べた。このことが明らかになった後、アロイの医師は、ホルモン療法のリスクと利点について、より情報に基づいたフォローアップの会話をするために彼女に連絡を取りました。

私は自分自身の選択肢を検討する際に、面談した医師に率直にアドバイスを求めることもありました。まだ妊娠の危険がある閉経周辺期の女性にとって、低用量の避妊は生殖器系の重要な部分を抑制し、より安定した用量のホルモンを供給することで「事態を平準化」できることを私は学びました。もう 1 つの選択肢は、低用量エストロゲンパッチと併用して避妊を行う子宮内避妊具 (IUD) です。これは、低用量経口避妊薬よりも効力が弱いため、より安全であると考えられています。性的健康の専門家レイチェル・ルービンさんにそう提案されたとき、私は「設備が多すぎる」と言いました。「これが私がスキーをしない理由です。」サントロが患者（特に60歳未満で健康な患者）に提供しているという洞察について、私はよく考えていることに気づきました。「症状がある場合、その程度を経験していない場合、リスクと利益をどのように比較検討すればよいでしょうか」利点は何ですか？

11月から低用量ピルを飲み始めました。私は、私の脳にはグリッチがなくなったと確信しており、私の近くにいる人たちもそう確信しています。ほてりはありません。私にとって最も驚くべきこと（そしておそらく認知能力の向上の主な理由）は、睡眠が改善されたことです。話し合いの長さを考えると、私は自分の睡眠の質の悪さを婦人科医に話すことさえしませんでしたが、それはストレス、年齢、優しいけれどいびきをかく夫のせいだとも思っていました。ホルモン剤を服用して初めて、私の定期的な午前2時に目が覚めるのも、おそらく閉経周辺期の症状であることがわかりました。錠剤は十分に簡単な実験でしたが、IUD やパッチよりも血栓のリスクが潜在的に高かったのです。 IUD の努力には価値があると確信したので、予約が取れたらすぐに IUD に切り替えることを決心しました。

私と同じようなことをしている女性がどれだけいるでしょうか。更年期障害の症状についてよくわからない、あるいは説明して、「重大」かどうかわからない不快感を訴えたことを謝罪し、婦人科医や内科医と会うときに静かに会話を進めていることでしょう。それともかかりつけ医ですか？それなのに…私の脳はよりスムーズに機能し、疑問に思い、心配し、より質の高い研究を待ち続けています。おそらく次の 10 年で、私の個人的なリスクが高まり始めると、もっと多くのことが分かるでしょう。私が望むことができるのは、それが、安心させる研究への現在の傾向を裏付けることだけです。科学は続いています。私たちは進歩を待ちますが、それが老化そのものと同じように避けられないものであることを願っています。

マルタ・ブルーはミラノを拠点とするビジュアルアーティストです。彼女は LensCulture Emerging Talent Award を受賞しており、アートバーゼルやフォトフェア上海で作品を展示しています。

音声プロデュースはタリー・アベカシス。

この記事の以前のバージョンでは、ジョンズ・ホプキンス大学医学部の更年期障害に関する教育プログラムについて誤って説明されています。住民に教室での指導と実践的な体験を提供します。 2年間のカリキュラムではありません。

修正の処理方法

スーザン・ドミナスは、ニューヨーク・タイムズ・マガジンのスタッフライターです。 2018年、彼女は職場のセクハラ問題を報告するチームの一員として、公共功労賞を受賞した。 @スサンドミナス

友達にストーリーを送って 10 記事をプレゼント「女性は誰しもが持っている知らなかった全貌症状はありませんでした」に訂正がありました