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新しい研究の結果によると、冠動脈バイパス手術中または後に心筋梗塞を起こした患者の予後は、これらの手術周縁イベントがどのように定義されるかによって左右される可能性がある。

CABG手術を受けた連続患者のコホートでは、第4次世界心筋梗塞定義（UDMI）で記録された手術前後のMIは1年後の死亡リスクが著しく高いと関連していたものの、心血管造影・介入学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions）を使用して診断された事象は、 SCAI) の定義は、はるかに意味が薄いことが判明しました。

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery に先週発表されたこのデータは、高感度トロポニン (hs-cTn) アッセイの時代に、特に心臓手術の場合、手術周囲の MI を最も効果的に診断する方法について疑問を投げかけています。 たとえば、CABG 患者の 87.6% は、SCAI の定義に基づく手術周囲の MI を患っていましたが、これは医師や研究者にとって役に立たないほど高すぎます。

「臨床診療において、そして将来の研究においては、ほとんどの施設は高感度トロポニン検査のみを提供することになるでしょう」と上級研究員ニック・カーゼンBM博士（英国サウサンプトン大学病院NHS財団トラスト）はTCTMDに語った。 「この小規模な研究は、周術期MIの定義に注目することがいかに重要であるかを浮き彫りにしています。そうしないと、高感受性トロポニンの上昇の意味を解釈することは臨床的価値がほとんどないからです。」

彼らの分析によると、SCAIの定義は、クレアチンキナーゼ心筋バンド（CK-MB）がバイオマーカーとして好まれていた時代に導き出されたもので、「非常に多くの人が心筋バンドであると定義されるため、実践には適していないようだ」それは何の意味もない、とMIは言った」とカーゼン氏は語った。 「ある意味、それが有害な転帰の危険因子でないのであれば、手術前後の心筋梗塞を診断することにそれほど意味はありません。」

ある意味、それが有害な転帰の危険因子ではない場合、手術周囲のMIを診断することにそれほど意味はありません。ニック・カーゼン

欧州心臓胸部外科協会（EACTS）の次期事務総長であるパトリック・マイヤーズ医学博士（スイス、ローザンヌ大学病院）は、SCAIの定義が、心臓胸部外科手術関連の手術前後のMIイベントの数をはるかに多く捉えていることがいくつかの研究で示されていると述べた。手術患者の数は、UDMI のように心筋損傷の証拠を伴う必要がある定義に比べて 3 ～ 4 倍程度多い。

新しい研究は、研究コミュニティが周術期MIの最適な定義を決定するのに役立つものではないが、CABG手術中に発生する酵素スパイクを理解しようとしている医師や研究者にとっての課題を浮き彫りにしている。 カーゼン氏と同様に、マイヤーズ氏は、hs-cTn アッセイでは実際の心筋損傷を反映していない酵素漏出を捕捉している可能性があると述べた。

「私たちの検査の感度が高すぎるため、実際に発生しているよりも多くの周術期MIを検出する段階に達しつつあることが問題なのかもしれない」と同氏は述べ、これはSCAIの定義にとって特に問題であると付け加えた。 「現時点では十分なデータがないため、心臓手術後の周術期MIの最良の定義が何かはまだわかりません」と同氏は述べた。

MIの周術期定義を策定したSCAIコンセンサスグループを率いたIssam Moussa医師、MBA（カール・ヘルス/イリノイ大学アーバナ・シャンペーン校）は、冠動脈血行再建術後の心臓バイオマーカー上昇の最適閾値の定義は議論の余地があると述べた。長い間。 同氏は、CK-MBが利用できない場合、従来のトロポニンをMIの診断に使用できるが、だからといってhs-cTnを代替できるわけではないと強調した。

そのため、hs-cTnの予後的重要性を理解する研究が行われるまでは、冠血行再建術後の意思決定を変更するためにhs-cTnを使用すべきではないとムーサ氏は述べた。 「高感度トロポニンが米国で承認されるにつれて、人々が PCI 後およびバイパス後 (アッセイ) の意味を知らずに使用するのではないかという大きな懸念があったと言えます。」

SCAIコンセンサスグループのもう一人のメンバーであるグレッグ・ストーン医学博士（ニューヨーク州マウントサイナイのアイカーン医科大学）は、hs-cTnは手術前後のMIの評価には感度が高すぎることに同意した。 CK-MB または標準的なトロポニン アッセイ、またはその 2 つの組み合わせを使用した場合、SCAI の定義を使用した手術前後の MI の発生率は 10% 未満であり、5 年死亡率と強い相関があります。

「この研究の問題は、概念ではなくバイオマーカーでした」と同氏はTCTMDに語った。

Moussa氏は、高感度トロポニンはヨーロッパで10年以上承認されてきたが、CABG後およびPCI後MIの検出については検証も承認もされていないと指摘した。 「もし医師たちが『うちの研究室では従来型のトロポニンは二度と使わない、あるいはCK-MBも二度と使わない』と言うなら、私は、[hs-cTnの]役割を検証するためには、適切に設計された国内または多国籍の研究が必要であると言うでしょう。バイパスだけでなく PCI も可能です。」

この研究には少なくとも3～5年の追跡調査が必要で、できれば心筋損傷を記録するためにMRIサブスタディが必要になるだろうとムーサ氏は述べた。 2021年、欧州心臓病学会と欧州経皮的心血管インターベンション協会は、PCI関連MIである4a型MIを手術後48時間以内に診断するためのコンセンサスステートメントを起草したが、CABG手術に関連する梗塞の診断についてはまだコンセンサスが得られていない。 (タイプ5)。

臨床現場には適さない

第 4 の普遍的定義では、術中 MI を、CABG 手術後 48 時間以内に、心電図、画像検査、または血管造影による梗塞の証拠に加え、メーカーが定めた正常上限値 (ULN) の 10 倍を超える cTn 上昇と定義しています。 SCAI の定義では、手術前後の MI を ULN の 70 倍を超える cTn 増加（または CABG の 48 時間以内に新たな ECG 変化がある場合は ULN の 35 倍を超える）と定義しています。 どちらの定義も、高感度トロポニンアッセイの時代には開発されませんでした。

本研究は、心臓胸部救命救急病棟（CCCU）に入院した心臓手術患者におけるhs-cTn測定値を調査した大規模な観察研究の事後分析である。 通常、これらの患者はそのような環境でhs-cTnを測定されませんが、このプロジェクトではCCCUで数日間ピークhs-cTnを追跡することが含まれており、これにより研究者は2つの異なるMIの定義の発生率と予後の関連性を評価することができました。カーゼンは言った。

CABGを受けた連続245人の患者のうち、第4の普遍的定義によると、20.4%が手術周囲のMIを経験した。 1年時点での死亡率は、周術期UDMIを受けた人の14.0％に対し、受けなかった人の3.1％であった（P＝0.002）。 全体として、多変量回帰分析では、手術前後の UDMI は 1 年後の全死因死亡リスクが 4 倍以上高いと関連していました (HR 4.16; 95% CI 1.28-13.49)。

対照的に、バイパス患者の 87.6% が SCAI の定義に基づく手術周囲の MI を患っており、その大部分は ULN の 70 倍を超える hs-cTn 濃度を持っていました。 1年後の時点では、SCAIが定義する手術周囲MIを患った人と患わなかった人の間で全死因死亡率に差はなかった。

この研究には、開腹非CABG心臓手術を受けた243人の患者も含まれていた。 手術周囲MIの定義はCABGを受けている患者にのみ適用されることを意図しているが、研究者らは、これらの非CABG患者の11.1％と85.2％がそれぞれUDMIとSCAIで定義された手術周囲​​MIを患っていたと報告している。 両方の定義を持つ出来事は 1 年以内の死亡率と関連していませんでした。

高感度トロポニンが米国で承認されるにつれて、人々が PCI 後およびバイパス後 (アッセイ) の意味を知らずに使用するのではないかという大きな懸念がありました。イサム・ムーサ

マイヤーズ氏はTCMDDに対し、CABG患者における手術周囲のUDMIの発生率はやや高く、やや驚くべきことであると述べ、手術の複雑さ、クランプの時間、心筋保護戦略の使用などの手術の種類が影響したのではないかとの仮説を立てた。このレートへの影響。 ムーサ氏とマイヤーズ氏の両氏は、研究で治療されたCABG患者の約40％が計画外の入院であり、これらの重篤な患者は手術前にトロポニン濃度が高いことが予想される可能性があると指摘した。

「患者がICUに入ったとき、あるいはトロポニンのピークを測定しているだけだと、実際には何もないのに周術期MIと診断されてしまう危険性があります」とマイヤーズ氏は言う。 このため、手術周囲の梗塞を把握するにはhs-cTnのピークではなくベースラインからの変化を追跡することが重要である可能性があり、一部の臨床試験ではMIの定義に取り入れていると同氏は述べた。

ムーサ教授はまた、データにいくつかの矛盾があると考えていることも指摘した。入院した外科患者のピークhs-cTn濃度は独立して1年死亡率と関連しているが、SCAIの定義では患者を診断できるにもかかわらず、SCAIの定義は関連していなかった。バイオマーカーのみに基づいて手術周囲のMIを使用します。

さらに、同氏は、SCAIで定義されたMIは1年時点での死亡と関連していないが、SCAIで定義された手術周囲​​梗塞がなかった患者には死亡がなかったと指摘した。 「それが証拠だとは言いませんが、SCAIの定義を使用すると、MIを患っていなかった場合、患者は1年で死亡しなかったということは興味深いです」とムーサ氏は述べた。 「明らかに、これは仮説を立てているだけであり、[患者死亡者数]が少ないため、何も証明されていません。」

定義をもう一度見る必要がある

Curzen氏にとって、この研究は研究にとって重要な問題を提起しており、EXCEL試験（左主冠動脈疾患に対するCABG手術とPCIの比較）は、この試験で手術前後のMIがどのように捉えられたかについて多くの疑問があり、非常に議論の余地があったことを指摘している。

EXCEL では、PCI および CABG 後の手術周囲 MI の割合は、手術周囲の梗塞がどのように定義されているかに応じて大幅に変化し、その結果、主要評価項目も変化しました。 注目すべきことに、EXCELの研究者らは修正されたSCAI定義（予後的に関連性があると主張している）を使用したが、完全なUDMIデータを公開していないとして徹底的に批判された。

患者が ICU に入ったとき、またはそのピーク時のトロポニンを測定しているだけだと、実際には何もないのに周術期 MI と診断される危険があります。パトリック・マイヤーズ

「EXCELの議論は、この定義が研究介入の結果の解釈にいかに多大な影響を与える可能性があるかを示す良い例です」とカーゼン氏は述べた。

最近、ISCHEMIAの研究者らは、研究でMIがどのように定義されるかによって結果が左右されることを示すデータも発表した。 MI の二次評価項目が CK-MB の代わりに cTn を使用して定義された場合、ガイドラインに基づいた薬物療法の保守的な戦略は、研究の主要評価項目のリスクの有意な低下と関連していました。この差は、無作為に割り付けられた患者間でより多くの手技的 MI が発生したことによって引き起こされました。侵略的な戦略。 SYNTAX 研究者らはまた、その試験におけるイベント発生率が MI の定義方法に依存していることを示しました。 非常に誤解されやすいため、エンドポイントとしての周術期MIを放棄する時期が来たのではないかとさえ考える人もいます。

カーゼン氏はTCMDDに対し、この研究はhs-cTnアッセイの時代において、心臓手術の周術期MIの最適な定義を決定するために「振り出しに戻る時期」が来ている可能性があることを示唆していると述べた。

「これには専門家グループが検討し、おそらく合意に達する必要があるのではないかと思う」と同氏は語った。 「大規模な研究の前に介入医と外科医が同意することが非常に重要です。なぜなら、これまで見てきたように、そうしないと意見の不一致が生じる可能性が非常に高いからです。これはEXCELの研究者に対する批判ではありません。むしろ、EXCELの研究者が問題を抱えていると私は考えています」手術前後のMIの確実な定義は、高感度トロポニンアッセイによってさらに強化されます。」

マイヤーズ氏もこれに同意し、将来のコンセンサスステートメントと同様に、臨床試験も複数の観点から恩恵を受けるだろうと付け加えた。

「治験を事後的に批判するのはいつも簡単ですが、私は、虚血性心疾患におけるこれらの比較試験の定義を提案したり選択したりするために、介入心臓専門医、非介入心臓専門医、外科医など、できるだけ多くの関係者が積極的に関与することを提唱します。」言った。 「より防御可能でより良い答えに到達できるよう、始める前に明確な合意が必要です。」

Michael O'Riordan は、TCTMD の副編集長であり、上級ジャーナリストです。 彼はクイーンズ大学で学士号を取得しました。

ヒントン J、オーガスティン M、ガバラ L、他心臓手術後の周術期心筋梗塞の発生率と1年間の転帰：世界的定義と心臓血管造影・介入学会の基準は目的に適合しているか。 Eur J Cardio Thor Surg. 2022;印刷に先駆けて Epub を公開。

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