血行動態悪化ポスト

生体人工大動脈弁の外科的移植後の患者を10年間追跡した観察研究では、弁葉の石灰化と代謝異常プロファイルが血行力学的な弁劣化（HVD）の高いリスクと関連していることが示されています。

この研究では、石灰化は追跡調査中の死亡または再介入のリスクが2.5倍高いことにも関連付けられているが、HVDはこれらの結果のリスクを5倍に高めた。

主著者のフィリップ・ピバロ博士（DVM、PhD、ラヴァル大学、カナダ、ケベックシティ）は、「我々は、選択されていない患者グループにおいて、ドップラー心エコー検査に基づいてHVDのより[体系的な]スクリーニングと分析を行う必要があると感じた」とTCTMDに語った。 重要なことは、石灰化は非造影CTを使用して評価されたことであると同氏は述べた。これは、放射線被ばくをあまり受けずに石灰化の初期兆候を検出できる簡単な画像診断法である。

SAVR の約 7 年後、患者の約 4 分の 1 に弁葉の石灰化が見られました。 「それはすでにバルブが正常ではないという兆候です」とピバロット氏は述べた。

マイケル・リアドン医師（テキサス州ヒューストンメソジスト病院）は、TCTMDの研究についてコメントし、この分野が生体人工弁の不全についてどのように深く掘り下げ始めているかを示す一例であると述べた。 「これは弁膜症について多くのことを教えてくれた[研究グループ]からの素晴らしい新しい情報です」と彼は言った。 「脂質異常症とメタボリックシンドローム、そして自然弁と外科弁の進行[劣化]との間に関連性があることは長い間知られていました。それが因果関係があるかどうかはまったく分かりませんでした。」

因果関係の背後にあるメカニズムは複雑である可能性が高いとリアドン氏は予測した。 これまでのところ、たとえば、これらの症状を脂質低下薬で治療すると、弁の変化が防止されたり、変化が遅くなったりするという証拠はありません。 SAVR後に投薬を開始したのが遅すぎた可能性があると同氏は示唆した。 「私たちに分からないのは、全員に脂質低下薬を投与し始めたとしても、それが変化をもたらすかどうかということです。また、[SAVR]には複数の種類の弁が使用されており、それぞれの種類の弁が個別に反応します。」

悪化の早期警告兆候について詳しく知ることで、より良い患者管理が可能になる、とリアドン氏とピバロット氏は同意した。

臨床結果

Pibarotは、筆頭著者のErwan Salaun医学博士（フランス、マルセイユのラヴァル大学およびエクス・マルセイユ大学）および同僚とともに、生体弁手術を受けた137人の患者を追跡する前向き縦断研究を実施した。 彼らの結果は、Journal of the American College of Cardiologyでの印刷に先立って、2018年7月9日にオンラインで公開されました。

SAVR後中央値6.7年で、患者は弁の劣化を評価するために完全なドップラー心エコー検査、小葉の石灰化を測定するためにマルチ検出器CT、および心臓代謝リスクを評価するために空腹時血液サンプルで評価された。 中央値で 3 年後 (SAVR からほぼ 10 年後)、患者は 2 回目のドップラー エコーを受けました。

患者の 4 分の 1 に、最初の画像検査で弁葉の石灰化が見られました。 ベースライン画像検査と追跡心エコー検査の間に、患者の 13.1% が HVD を発症しました。HVD は、平均経補綴勾配の年換算 ≥ 3 mm Hg/年、および/または経補綴逆流の悪化または 1/3 クラス以上と定義されます。

2回目のイメージングラウンド後の臨床追跡調査中に、元のコホートの患者の38％が、何らかの原因による死亡または大動脈再介入（外科的置換術または経カテーテルバルブインバルブ）による主要複合エンドポイントを経験していた。 小葉石灰化は、HVD (HR 5.12; 95% CI 2.57-9.71) と同様に、主要評価項目イベントの発生を独立して予測しました (HR 2.58; 95% CI 1.35-4.82)。

HVD のリスクを予測するいくつかの要因: 小葉の石灰化、インスリン抵抗性 (恒常性モデル評価 [HOMA] 指数 > 2.7)、リポタンパク質関連ホスホリパーゼ A2 (Lp-PLA2) 活性の増加 (0.1 nmol/分/mL 当たり)、および高 PCSK9 レベル(≧ 305 ng/mL)。 これらの関連性は、年齢、性別、AVR からの時間で調整した後も有意なままでした。

HVD の予測子: 単変量解析

または

95% CI

リーフレットの石灰化

4.10

1.43-11.70

インスリン抵抗性 (HOMA > 2.7)

3.30

1.19～9.23

Lp-PLA2 活性 (0.1 nmol/分/mL 増加あたり)

1.15

1.04～1.26

PCSK9 レベルが高い (≥ 305 ng/mL)

4.36

1.35-14.02

これらの所見が治療にどのような影響を与えるかについて、ピバロット医師は、非造影CTは3年という早い段階で考慮されるべきであり、石灰化の程度にかかわらず、CTだけでなくドップラーエコーによる綿密な追跡調査に値する、そしてそれは「より良い治療に役立つ可能性がある」と述べた。場合によってはバルブ・イン・バルブを使用して、再介入する最適なタイミングを決定します。」

バイオマーカーの所見をどう扱うかはあまり明確ではないが、患者が糖尿病またはメタボリックシンドロームを患っているという証拠はリスク層別化に役立つ可能性があるとピバロット氏は述べた。 「PCSK9阻害剤やインスリン抵抗性を改善する戦略など、いくつかの薬物療法をテストするためにランダム化臨床試験の実施を検討すべき段階にあるかもしれない」と同氏は示唆した。 これらの研究への介入は「弁はまだきれいなままであるため、AVR後の1日目に行うべきです。したがって、薬物療法を開始して弁を保護するには良い時期です。」

George Thanassoulis 医学博士 (カナダ、モントリオールのマギル大学保健センター) の論説で指摘されているように、この研究ではバイオマーカーが手術前や手術直後ではなく、5 ～ 9 年後に測定されたため、潜在的な可能性を明らかにするのは困難でした。 HVDとの因果関係。 また、研究参加者は弁置換術から数年後まで募集されなかったため、生存者バイアスの可能性が生じた。

精度とニュアンスの可能性

一方、タナスリース教授は、「この研究の主な強みは、最も関連性の高いパラメーターを決定するために、心エコー検査パラメーター、CT ベースの石灰化、およびすべての参加者の代謝バイオマーカーを含むいくつかの重要な危険因子を包括的に分析したことです」と書いています。 AVR後の弁の有害な結果を予測するものです。」 これは、これらの要因の多くを個別に検討した以前の研究よりも、より完全な全体像を提供すると彼は言います。

「精密医療の時代を迎えるにつれ、心臓弁膜症の患者を臨床的に評価するために画像、ゲノミクス、血液ベースのバイオマーカーを使用する機会がますます増えていくでしょう」とタナスリース氏は指摘する。 「このようなアプローチは、本研究で実証されているように、最終的には失敗のリスクが最も低いバイオプロテーゼの最良の候補を特定することができ、また、疾患の発症における重要な経路を改変する治療標的を示すこともできるでしょう。」

TCTMD が観察した TAVR、Reardon、Pibarot の出現により、弁の劣化に対する関心が高まっています。

胸部心臓外科医のリアドン氏は、「このおかげで、私たちはそれをより微妙な方法で見ることができた」と語った。 「外科医は常に弁の故障を「オン/オフ」の命題として考えてきました。私たちは体内に弁を入れましたが、弁が動かなくなるまでは問題ありませんでした。そして弁が動かなくなったら交換しなければなりませんでした。これは「退化し始めているが、まだ大丈夫」というニュアンスです。 TAVR とバルブインバルブを手に入れた今、私たちはこれがどのように進展するかを詳しく観察し始めています。」

リアドン氏は、更なる技術革新により、いつか生体人工弁のアキレス腱である劣化に対処できる可能性があると示唆した。 「機械弁と同じように持続し、クマジンを必要としない生物学的弁があれば、誰も機械弁を手に入れることはないでしょう。人々は[新しいアイデア]に取り組み続けています。それが私たちの患者の治療方法なのかもしれません。それが私たちの方法なのかもしれません。」 「弁を治療します。それは別の材料かもしれません。最終的には、生物学的材料のような柔軟性を持ちながら、石灰化しない人工材料を思いつくかもしれません。それは長年の夢のようなものですが」。

Caitlin E. Cox は TCTMD のニュース編集者であり、Rox Heart Radio ポッドキャストを制作しています。 外来患者の末梢血管に関する彼女の研究。

Salaun E、Mahjoub H、Dahou A、他外科的に埋め込まれた生体人工大動脈弁の血行力学的劣化。 J・アム・コル・カーディオール。 2018;72:241-251。

Thanassoulis G. 人工弁劣化に対する精密医療: 未来を垣間見る? J・アム・コル・カーディオール。 2018;72:252-254。

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