健康な若い女性が妊娠最後の月に動悸を経験

Kate Kneisel、寄稿者、MedPage Today 2023 年 6 月 5 日

最初の妊娠 8 か月の 20 代の若い女性は、安静時に周期的な動悸を訴えました。

患者は動悸を経験していたが、それは数分間続いたが、その後自然に治まった。 インド、ケーララ州政府TD医科大学のカピル・ラジェンドラン医学博士とJAMA内科の同僚らは、彼らには発汗、失神、息切れなどの他の症状は伴わなかったと報告した。

さらに質問したところ、患者は横になると息苦しくなったと述べたが、座ると息切れが和らぐと述べた。 時には、眠りに落ちてから数時間後にこの息切れで目が覚め、息を取り戻すために座ったり立ったりしなければならなくなることもありました。

患者の母親は、患者の首に目に見える脈拍が見えたことに対する懸念を報告した。 患者には慢性疾患はなく、薬も服用していなかった。

最初の身体検査では、彼女の血圧は 110/70 mm Hg、心拍数は 120 拍/分でした。 他の所見は目立ったものではなかった。 臨床医らは、頸静脈の拍動により規則的な大砲波が明らかになり、聴診は変動する初心音にとって重要であると指摘した。

臨床検査では正常な結果が得られました。 患者の両心室機能は良好で、二次元経胸壁心エコー検査では弁が正常に機能していることが示されました。

著者らは、入院時に採取した12誘導ECGでは、心室心拍数103～125拍/分、平均周期長509.16ミリ秒、QRS軸+60°の規則的な狭幅QRS頻拍（QRS持続時間60ミリ秒）を示したことに注目した。 、QTc は 404 ミリ秒です。

「規則的なP波が、さまざまなPR間隔で平均周期長517.16ミリ秒、100～125拍/分の速度でQRS群に進入しているのは明らかだった」と著者らは説明した。 「心房および心室の心拍数は 103 ～ 125 心拍/分の範囲内にあり、それぞれの心拍数とほぼ等しく (わずかな変動は 7.52 ミリ秒)、PR 間隔は変動しており、等リズム性房室解離を示唆しています。」

議論

臨床医は、加速性房室（AV）接合部頻脈、発作性接合部頻脈、局所性異所性頻脈などのさまざまな鑑別診断を検討しました。

「加速性房室接合部頻拍は、緩やかな開始と消失、心室拍数が 70 ～ 130 拍/分の通常の狭い QRS 頻脈、房室解離、および QRS 複合後に逆行性 P 波を呈する時折の逆行性心房捕捉を特徴とします。 」と著者らは指摘した。

房室解離が完全でない場合、または順行性出口ブロックがウェンケバッハ周期性を示す場合、その結果、規則的な心室心拍数が中断される心室捕捉が生じる可能性がある、と研究者らは付け加えた。 これは、心臓手術を受けたばかりの患者や、ジギタリス中毒、低カリウム血症、心筋炎、または低酸素を伴う慢性閉塞性肺疾患のある患者によく見られます。

一方、発作性接合部頻脈は、「突然の発症と終了、心室拍数120～220拍/分の規則的な狭いQRS頻脈、断続的な洞捕捉（同期）の有無にかかわらず房室解離、または逆行性心房捕捉」を呈する傾向がある。ラジェンドラン氏とチームが説明した。 これは多くの場合、心臓手術の後遺症、またはジギタリスの毒性の結果です。 アデノシン治療は効果が低い傾向があります。

限局性異所性頻脈は、「心房および心室の心拍数が100～200拍/分で、徐々に温かくなり、発生源が単一の病巣にある場合はV1の陽性P波で突然終了する規則的な狭いQRS頻脈」を示すと臨床医らは指摘している。 心拍数が 150 拍/分を超える患者ではリズムが不規則になる可能性があり、房室ブロックの結果としてヴェンケバッハの周期性が特徴です。 これは、心筋梗塞、一次心房中隔欠損症、肺性心などの重大な構造的心疾患を患っている患者によく起こります。 ベータ遮断薬は迅速な反応を引き出すのに効果的である、と著者らは述べた。

今回の症例では、臨床医らは、P 波の形態は多焦点性心房頻拍を模倣するさまざまな PR 間隔で変化しているように見えるが、かなり規則的な RR 間隔と AV 解離を考慮すると、局所性異所性頻脈を除外するのが合理的であると指摘しました。

この患者における心室速度125拍/分での規則的な狭いQRS頻脈の証拠は、観察された等リズム性房室解離に伴う緩やかな開始と相殺とともに、加速された房室接合部頻脈の可能性を示唆していると彼らは指摘した。

臨床医は患者に酒石酸メトプロロール 12.5 mg を 1 日 2 回経口投与し始め、翌日には用量を 1 日 2 回 25 mg に増量しました。 ECGの追跡調査により、「毎分75〜80拍の正常な洞調律、200ミリ秒の定期的なPR間隔、および頸静脈砲波の消失と症状の完全な解消を伴う410ミリ秒のQTc」が明らかになったと研究者らは書いている。

「QRS波群へのP波の行進は、PR間隔の明らかな短縮による部分的な事前興奮をシミュレートします」と研究者らは説明した。 しかし、ベータブロッカー治療により PR 間隔が正常化され、デルタ波の証拠がなかったため、これは除外できます。

「ベータ遮断薬は異所性接合部ペースメーカーの速度を遅くし、洞房結節のインパルスが心室を捉えることを可能にする」とRajendranらは指摘した。 彼らは、妊娠後、フレカイニド、ベータ遮断薬、または非ジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬で不整脈を長期的に管理できることを示唆しました。

妊娠中の心拍数の変化は、妊娠第 1 期では 10% ～ 15%、妊娠後期では 20% ～ 25% 増加します。 これは全身の血管抵抗の低下の結果として起こり、プロラクチン、プロスタグランジン、リラキシン、エストロゲンの急増によって促進されるとラジェンドラン氏のグループは説明した。

妊娠中に不整脈を発症するリスクが高い患者には、41～50歳の患者が含まれます。 糖尿病、高血圧、肥満などの心血管疾患を患っている人。 30歳未満の方。 構造的心臓病や甲状腺機能亢進症などの症状のある人。 過去に不整脈の影響を受けたことがある方。

妊娠中に観察される一般的な ECG 変化は次のとおりです。

「我々の知る限り、等律性房室解離を伴う非発作性房室結節性頻脈は、構造的に正常な心臓を有する妊娠中には報告されていないという意味で、今回の患者は特異である」と著者らは結論付けた。 この場合、ベータ遮断薬治療により症状は完全に解消されました。

この症例が示すように、心臓血管、自律神経、ホルモンの変化により、構造的に正常な心臓を持つ患者が妊娠後期に頻脈性不整脈を発症する可能性があります。

「ラダー図は頻脈性不整脈の根底にあるメカニズムについての重要な洞察を提供し、適切な治療戦略の計画に役立つ可能性がある」と研究者らは書いている。

ケイト・クナイゼルは、オンタリオ州ベルビルに拠点を置くフリーの医療ジャーナリストです。

開示

著者らは利益相反はないと報告した。

一次情報

JAMA内科

出典参照: Rajendran K, et al「QRS が狭い頻脈を持つ妊娠患者」JAMA Intern Med 2023; DOI: 10.1001/jamainternmed.2023.0692。